progetto Reti Cliniche Integrate

TRA CRONICITÀ E SOSTENIBILITÀ

Il Population Health Management come risposta sostenibile e inclusiva al nuovo contesto epidemiologico e sociale

Il Progetto dell’Azienda USL Toscana sud est

La crescita (inesorabile) della cronicità che stiamo osservando nella popolazione occidentale, e non solo, con il suo carico di crescenti bisogni assistenziali e di comorbilità, è il frutto dell'invecchiamento della popolazione, ma si correla in maniera positiva e statisticamente significativa, agli indici di vulnerabilità sociale e materiale -le condizioni socio – economiche, l'incidenza di anziani che vivono soli, le persone che vivono lontano dai centri urbani- e con l'indice di disoccupazione.

D’altra parte le persone affette da patologia croniche, oggi, grazie all’introduzione di nuovi modelli di sanità proattiva, a stili di vita più corretti, alla possibilità di controlli anche in remoto, vivono di più e possono continuare a condurre -nelle proprie comunità di riferimento, vicino, quando possibile, alle loro famiglie e ai loro affetti-, una buona qualità della vita più a lungo.

D’altra parte le malattie croniche, e soprattutto le loro complicanze, nei Paesi Occidentali, assorbono l'80%-85% dei costi sanitari e, come ricorda l'OMS, provocano l'86% dei morti, pertanto appare evidente come il Sistema Sanitario Nazionale (e quello Regionale, così come le direzioni strategiche delle Aziende sanitarie) siano chiamati ad un nuovo ed impegnativo “Priority Setting”, capace di assicurare il maggior valore alle scelte adottate, definito dalla scienza dei sistemi come il saper offrire - contemporaneamente – il miglioramento degli esiti delle cure (ad es: minor incidenza delle complicanze e, quindi, minor necessità di ospedalizzazione), il miglioramento della qualità percepita da parte dei nostri cittadini, oltre che il contenimento dei costi.

Il tema della sostenibilità economica, infatti, non può essere eluso e, tanto meno, può essere risolto con pericolosi tagli all’innovazione tecnologica che, se da un lato ha certamente determinato una crescita dei consumi intermedi, ha contemporaneamente ridotto le giornate di degenza (es. la mini invasività chirurgica) o ha rivoluzionato – in meglio – i percorsi assistenziali in ambito oncologico, reumatologico, neurologico, infettivologico (si veda ad es. la concreta possibilità di guarigione in poche settimane da infezioni HCV e la cronicizzazione della malattia da HIV).

Se da un lato, quindi, dobbiamo eliminare ogni fonte di sprechi e inappropriatezza, dobbiamo anche affrontare le carenze di un’organizzazione pensata quando il quadro epidemiologico, e le possibilità di cura, erano assai differenti! Occorre andare oltre l'ordinario, rimanendo ancorati all'etica che ci impone di pensare a servizi basati sull'equità delle cure (il modello, ove adottato, della pro – attività – es. il Chronic Care Model in Toscana o in la Lombardia il Creg – ha già molto favorito la riduzione delle disuguaglianze nell'accesso) e sulla condivisione partecipativa sia per i nostri professionisti che per i cittadini, quella società civile che, se organizzata, può costituire, come prevede anche il Programma Health 2020 o il Piano nazionale della Cronicità, uno straordinario punto di forza per la promozione della salute, per il self – empowerment e per l’ability to cope (l’imparare a convivere con la patologia).

Se, infatti, visto “da fuori”, dalle Agenzie Internazionali, il Sistema Sanitario Nazionale italiano appare un modello invidiabile, sotto la lente di occhi attenti, il Sistema evidenzia contraddizioni e disomogeneità geografiche tali da rendere non più rinviabili una “rifondazione organizzativa” tale da assicurare un diverso raccordo tra i vari settings assistenziali (fra Ospedale – Territorio e fra Ospedali) e una revisione dei sistemi informativi tale da “abilitare” il trasferimento dei dati e delle immagini e da favorire un adeguato monitoraggio degli esiti e dei costi delle cure (sistema di reporting).

I pilastri del cambiamento

Numerosi sono i contributi disponibili in letteratura, a livello nazionale ed internazionale, tesi a favorire il superamento della frammentazione (a silos) della risposta sanitaria e socio–sanitaria, a garantire piani di cura personalizzati e, integrati (PCPI) e, insieme, la concentrazione dei saperi specialistici negli ospedali e team multidisciplinari per la presa in carico, la continuità delle cure in prossimità, sul territorio.

Centrale è il ruolo delle cure primarie (Medico di Medicina Generale e Pediatra di Libera Scelta) oggi resa maggiormente operativa ed efficace attraverso i nuovi modelli organizzativi previsti (e resi obbligatori) dalla L. 189/2012 (AFT – UCCP/Case della Salute) e da un approccio multiprofessionale, cardine della risposta alla complessità, che assicura il supporto essenziale dell'infermiere di comunità e dei servizi sociali integrati ASL – Comuni resi sempre più essenziali dalla prevalenza anche richiamata dal recente rapporto CENSIS sulle disabilità e non autosufficienze.

Per la continuità delle cure e, in particolare, per favorire l'aderenza terapeutica e il corretto uso dei Devices rilevante è, inoltre, il ruolo delle farmacie territoriali pubbliche e private veri e propri presidi attivamente e capillarmente presenti anche nelle aree più disagiate.

L'approccio sopra descritto trova un valido supporto nelle scienze sociali attraverso quelle che sono definite, all’inizio degli anni Novanta negli Stati Uniti, come Comunità di Pratica (E. Wenger), ovvero, gruppi di persone che, pur avendo ruoli e competenze diverse, tendono ad un obiettivo comune, con un impegno reciproco, un repertorio condiviso, in cui l’apprendimento, dunque, da fatto esclusivamente individuale e mentale, diviene un fenomeno sociale, continuo e collettivo.

Questa nuova visione implica una forte correlazione tra apprendimento e identità: infatti, apprendere all’interno di una comunità, significa imparare ad essere e ad agire come membro della comunità, nel nostro caso intra ed inter-professionale. In tal modo, si costruiscono nuove identità collettive e competenze professionali, che trasformano la capacità del professionista di operare da solo o per ruolo funzionale, ad un’identità versatile capace di visioni olistiche ed in grado di confrontarsi, prendere in carico i problemi, nel rispetto delle singole specializzazioni, in modo sinergico.

Fra i vari modelli concettuali disponibili, abbiamo scelto il Population Health Management le cui quattro direzioni strategiche sono:

Coinvolgere e responsabilizzare le persone assistite (self management); Rafforzare la governance distrettuale, ove il distretto è concepito (cosi come sin dalla prima riforma sanitaria) come sede del rapporto forte e dinamico con le Istituzioni, sede di riferimento e di interlocuzione con i professionisti, i cittadini, la comunità e, più in generale, con la Società Civile; motore, infine, della Programmazione integrata (ASL – Comuni) e della gestione multiprofessionale e multidisciplinare dei percorsi assistenziali (previsti anche dal D.lgs 229/99 e – in Toscana - della L. R. 84/2015); Riorientare il modello di cura attraverso la pro – attività delle cure: la scelta irrinunciabile dell'equità delle cure per un Sistema pubblico ed universalistico; Creare un ambiente professionale favorevole allo sviluppo di una cultura organizzativa improntata alla condivisione (Knowledge Management) dotato di adeguati supporti digitali.

In sintesi, quindi, occorre ripensare il sistema secondo tre essenziali direttrici:

Creare un raccordo di reti integrate e ben strutturate fra i medici di ogni AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale delle cure primarie) e gli specialisti ospedalieri, per i percorsi assistenziali delle principali malattie croniche: malattie neurologiche (Parkinson, Alzheimer, Sclerosi Multipla) malattie osteo – articolari e reumatologiche (artrite reumatoide, psoriasi in primis) diabete malattie cardiologiche (soprattutto scompenso cardiaco) malattie respiratorie (asma grave e BPCO) malattie oncologiche (follow – up) malattie renali (insufficienza renale cronica) malattie infettive (HIV in primis)

Occorre, inoltre, che si costruiscano opportune forme di raccordo fra professionisti anche per le malattie a bassa ospedalizzazione in particolare nell'ambito:

salute mentale dipendenze cure palliative

L’interazione fra specialisti e medici delle cure primarie sarà resa più facile da una organizzazione (tutta interna ad ogni AFT) che individui, fra i medici di famiglia, quelli che hanno uno speciale interesse per alcune delle patologie sopra menzionate (non “mini - specialisti”, dunque, semmai “consulenti interni”), i cosiddetti “medici esperti”, che – progressivamente – svilupperanno una prassi di confronto e una crescita di competenze professionali necessaria per lo specifico percorso assistenziale.

La popolazione target (individuata attraverso gli archivi dei MMG e le banche dati aziendali) viene stratificata in funzione della gravità/complessità, identificando, così, sotto-popolazioni “iso–gravità”; verrà, quindi, presa in carico per intensità di cure, tenendo conto, ad esempio, delle problematiche sociali associate alla non autosufficienza.

Il sistema di accesso agli accertamenti strumentali e alle eventuali visite specialistiche, avviene in prossimità della presa in carico (dove si prescrive, si prenota), anche in aree più periferiche, e secondo classi di priorità che diversificano la prima visita (da fare in tempi brevi perché necessaria alla decisione diagnostico–terapeutica) dalla visita di controllo che necessita di una piattaforma dedicata: oggi le due – ben diverse – necessità di prescrizioni “finiscono” nello stesso contenitore così che la 2° (il controllo) -che rappresenta dal 50% al 60% della domanda-, ostacola la 1° che – evidentemente – esprime un diritto che non può essere sottovalutato o messo in forse da lunghi tempi di attesa.

Il secondo pilastro della “rifondazione” e della Population Health Management è una migliore mobilità – programmata – degli specialisti nella rete degli Ospedali.

Attraverso una proiezione specialistica, anche i Presidi Ospedalieri di riferimento territoriale o zonale (i cosi detti “ Piccoli Ospedali”, termine da superare), che permettono alla persona anziana e/o cronica un insostituibile risposta di prossimità, potranno avvalersi di un continuo aggiornamento di branca e, contemporaneamente, il riferimento specialistico verrà consolidato nella intera rete ospedaliera, che diviene – quindi – sempre più orizzontale (complanare), superando modelli che, inevitabilmente tenderebbero a creare ospedali di serie A-B-C...

Al contrario, negli ospedali in rete, devono essere svolte attività appropriate, garantendovi – altresì – un'adeguata saturazione dei fattori produttivi (SS.OO., PP.LL. tecnologie, costi fissi), cui consegue una (dimostrata) riduzione dei costi! In tale logica si colloca, in particolare, il Sistema di Emergenza Urgenza che può garantire, oltre la tempestività dell'intervento, l’individuazione del presidio ospedaliero più sicuro (e preparato) cui far arrivare il paziente (ad es. nel caso dell'infartuato: non l'ospedale più vicino!)

Infine, è determinante che i setting assistenziali si raccordino fra loro attraverso Sistemi Informativi capaci di assicurare (con il consenso, dell'assistito ovviamente) sia la trasmissione di dossier clinici dei referti, delle immagini, dei dati di laboratorio, sia il teleconsulto, la televisita fra medici ospedalieri e fra medici del territorio con gli specialisti dell'ospedale di riferimento.

I sistemi informativi devono, inoltre, permettere una corretta identificazione e stratificazione della popolazione target e, parimenti, aiutare il Sistema ad identificare l'andamento delle attività di assistenza rispetto agli obiettivi di esito e di processo adottati, evidenziando anche fenomeni di “overtreatment”, così come di “underuse” che costituiscono segnali di allentamento o ritardo dei processi di presa in cura, che le comunità dei professionisti si erano dati.

Al fine di poter individuare le migliori soluzioni possibili, soprattutto, ma non solo, nell’ambito delle tecnologie, devono essere sollecitate tutte le idee presenti a livello nazionale ed internazionale sia attraverso eventi di open innovation che avvalendosi delle opportunità offerte grazie al nuovo codice degli appalti, come le call for idea e le forme di partenariato innovativo che permettono di avvicinare bisogni e risposte, creando nuovi spazi di lavoro e mettendo in circolo idee ed opportunità.

Il progetto avrà durata triennale e, dopo una prima sperimentazione nell’area Toscana sud est intesa a raccogliere dati di efficacia ed efficienza (realizzata attraverso il supporto dell’Università) se ne auspica la diffusione in tutta la Regione Toscana e, progressivamente, come Federsanità ANCI, nelle altre Regioni interessate.

Contesto di sperimentazione

Azienda USL Toscana sud est

Caratteristiche

Superficie: circa 11.560 km²
vs. RT: circa 22.990 km²

Popolazione: circa 838.150 ab
vs. RT: circa 3.744.398 ab [Fonte Istat 01.01.2016]

Densità abitativa: 72,50 ab./km²
vs RT: 162,87 ab./km² [Fonte Istat 01.01.2016]


Indici dotazione infrastrutturale [Fonte Union camere]

Strade

Ferrovie

Arezzo

104,13

163,22

Grosseto

49,42

81,80

Siena

91,40

47,00

Regione Toscana

101,90

139,80

Quota di residenti di età superiore a 64 anni superiore alla media regionale: una persona su quattro ha più di sessantacinque anni e il 4% della popolazione è costituito da quelli che vengono definiti i grandi anziani (85 anni e oltre).

Calo della natalità: nel 2014 il tasso di natalità è sceso a 7,5 nati per 1.000 abitanti

Speranza di vita alla nascita, mortalità generale, mortalità prematura (prima dei 65 anni) e anni potenziali di vita persi indicano valori allineati alla media regionale.

101 Comuni di cui 39 montani 20 parzialmente montani e 1 isolano

000 professionisti tra dipendenti e convenzionati

Quadro epidemiologico

60.000 diabetici
50.000 affetti da Insufficienza Renale Cronica
45.700 BPCO
20.000 psoriasi
18.500 Scompensati,
15.500 affetti da pregresso ictus
12.000 affetti da demenza
1.800 affetti da sclerosi multipla
4.000 artrite reumatoide

Organizzazione Ospedaliera e territoriale

13 Distretti Zona/Società della Salute
13 Stabilimenti Ospedalieri
31 Aft
605 Mmg
97 Pls
18 Case della Salute



Responsabile Scientifico: Dr. Enrico Desideri, Direttore Generale Azienda USL Toscana sud est

Gruppo di lavoro
Dr.ssa Simona Dei, Dr.ssa Branca Vujovic, Dr.ssa Anna Canaccini, Dr.ssa Daniela Matarrese, Dr.ssa Marzia Sandroni