Richiesta visita medico-sportiva per posta elettronica

Richiesta visita medico-sportiva per posta elettronica

Le Società Sportive possono compilare il sottostante form per richiedere una visita medico-sportiva per l'idoneità alla pratica agonistica per i minori di anni 18.

Il servizio è riservato esclusivamente alle visite effettuate presso la Medicina dello Sport di Siena, in Località Ruffolo.

Per ulteriori informazioni, le Società Sportive possono chiamare la Medicina dello Sport al numero 0577 536074.


RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA
PER L'IDONEITÀ ALLA PRATICA AGONISTICA DI MINORI DI ANNI 18

I campi con asterisco sono obbligatori



indicare il nome della Federazione Sportiva Nazionale o dell'Ente Sportivo riconosciuto


Presieduta da (indicare il Presidente della Società o la persona delegata che compila il form in sua vece):


pienamente consapevole delle conseguenze di dichiarazioni mendaci
CHIEDE
una visita medico-sportiva e il rilascio dell'attestato di idoneità
alla pratica agonistica dello sport sottoindicato per il proprio atleta:

(dati del minore per il quale si richiede la visita)
indicare anche la Provincia
indicare l'indirizzo completo
facoltativo
facoltativo

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